Точки над Ö Медицинская страховка в Германии. Часть 2. Стоматологическая помощь: сколько стоит и кто платит

«Живой Берлин» продолжает подробно разбирать особенности медицинского страхования в Германии. Оплата больничными кассами лечения и (особенно!) протезирования зубов имеет множество тонкостей, о которых стоит знать заранее. Рассказываем.

По данным аналитического института forsa, протезирование зубов обходится пациенту с «государственной» медстраховкой в среднем в 1300 евро. Много это или нет, второй вопрос, с ним еще разберемся. А первый вопрос такой: сколько из этой суммы покрывает больничная касса? Отвечаем сразу: нисколько! Сумма выведена без учета кассовых платежей, те вносятся отдельно. Причем касса платит меньше. Страховые обязательства при зубном протезировании отличаются от тех, что действуют при других видах медицинского обслуживания. Это лучше знать смолоду, чтобы потом, когда зубы начнут доставлять проблемы, не вылететь в трубу.

Названные 1300 евро составляют единичный случай протезирования, а не «все на протяжении жизни». Как правило, зубы приходится «ремонтировать» несколько раз — то на одной челюсти, то на другой, на том или этом квадранте, в том или ином количестве. К тому же гарантия на обычные протезы (без имплантатов) составляет десять лет. По истечении гарантийного срока их, скорей всего, придется снова менять.

Сколько раз у вас получится? Умножайте на 1300 евро. Когда говорят, что новые зубы стоят как автомобиль, то, увы, не преувеличивают.

Фото: pixabay.com (CC0 Public Domain)

Сколько стоит вылечить зубы? А сделать протезы?

Сколько стоит лечение, пациент «государственной» больничной кассы не знает. С него берут символическую доплату — обычно в пределах десяти процентов общей стоимости, но не больше десяти евро «за раз» (то есть, например, за одну позицию в рецепте, за одну процедуру, за один день пребывания в стационаре и т.п.). В особых — но не столь уж редких — случаях с пациента вообще ничего не берут. Полные и окончательные расчеты ведут между собой больничная касса и врач (клиника, аптека и т.д.).

Расчеты по протезированию зубов сложней и длятся дольше. Стоматолог направляет больничной кассе план (Heil- und Kostenplan), в котором обосновывает необходимость предлагаемого вида протезирования (коронки, мосты, протезы как таковые) и «подбивает» его стоимость. Касса изучает план и утверждает его. Но может и не утвердить!

Начало темы
Медицинская страховка в Германии. Часть 1. Что нужно знать и каким слухам не верить

«Частная» и «государственная» — так разделяет народная молва два вида медицинских страховок в Германии. Чем они различаются? Нередко приходится слышать: «Пациент с частной страховкой не должен высиживать в приемной врача, а заходит к нему без очереди». Мнение столь же распространенное, сколь и неверное. Что на самом деле должен знать каждый о медицинском страховании? Читать полностью →

Что значит: касса утвердила план?

Это значит, что она признала предлагаемый «объем» протезирования необходимым и достаточным, а предполагаемые расходы соразмерными.

Если касса утвердила план, это значит, что она перенимает «полагающуюся» часть расходов на протезирование. Но не сверх того! А все, что сверх, будет выставлено в счет пациенту. И тому откроется «суровая правда жизни»: счет не малый. Не десять евро и не десять процентов!

Что значит: касса не утвердила план?

Это не значит, что она запрещает проводить протезирование. Просто схему, предложенную врачом, она считает излишне затратной.

Пациент, со своей стороны, может настаивать на дорогом протезировании. Чем дороже, тем выше косметический результат, да и протезы долговечней. Но касса и в этом случае оплатит «полагающуюся» часть расходов на стандартное протезирование. По отношению к фактическому уровню расходов ее доля окажется значительно более скромной. Львиную долю пациент заплатит сам.

Выводим общее правило: чем дороже протезирование (по сравнению со «стандартным»), тем в большей степени оно проводится за счет пациента. И тем меньше в нем кассовая поддержка.



Чему равна доля кассы?

Эта доля называется Festzuschuss, то есть «твердая», фиксированная доплата. Но размер ее отнюдь не фиксированный, а плавающий, он определяется целым рядом скрытых факторов.

Самый простой, но все равно малопрозрачный фактор — процентный. В общем случае Festzuschuss кассы составляет 50 процентов стоимости стандартного протезирования.

Внимание!

При лечении зубов касса тоже вносит Festzuschuss. Но в этом случае он обычно равен полной стоимости проводимой терапии. Врач может предложить вам выбор между лечебными процедурами (как правило, обременительными), направленными, пока это еще возможно, на сохранение зубов, — и их удалением с последующим протезированием.

Лечение для вас выгодней! Платить за него практически не придется, а за протезирование — ого-го!

Festzuschuss может не покрывать некоторые терапевтические и профилактические манипуляции врача. Например, профессиональную чистку зубов (Professionelle Zahnreinigung, PZR). Ее тоже предложат сделать за счет пациента. При пломбировании зубов касса оплачивает в полном объеме стандартные материалы — за дорогую пломбу с пациента возьмут оставшуюся долю стоимости.

Но вернемся к протезированию. В этом случае Festzuschuss равен половине стандартной стоимости. Однако, что такое «стандартная» стоимость — зависит от конкретной ситуации. При замене передних зубов касса вносит более высокую сумму, поскольку здесь важен косметический результат: «стандартным» признается такой вид протезирования, при котором новые зубы оптически не отличаются от натуральных. При протезировании «невидимых» коренных зубов стандартом могут быть протезы без имитации под «живые». Цена меньше — соответственно меньше и Festzuschuss.

Кроме того Festzuschuss по конкретным видам и случаям протезирования ежегодно индексируется. В принципе — увеличивается. Но не очень сильно.

Так, Festzuschuss по состоянию на 2017 год:

  • при замене четырех передних (соседних) зубов 477,25 евро;
  • при постановке нижней искусственной челюсти на три сохранившихся зуба 336,98 евро;
  • при установке одной искусственной коронки на сохраняемый зуб, чья собственная коронка разрушена, 142,22 евро.

Примерно такой же будет и плата пациента — если он согласен на стандартные меры.

Фото: aok.de

А что, бывает и выше? Почему?

Потому что касса вносит стандартную сумму, посчитанную как 50 процентов от нормативной цены — но не от тех расходов, которые закладывает врач в свой Heil- und Kostenplan. А врач может исходить из более высоких (действующих на данный момент) цен материалов и работ по изготовлению протезов. Свою собственную работу он тоже может оценить выше, чем по стандарту — в связи с особой сложностью случая.

Еще и потому, что врач вносит в план предполагаемые цены. А в итоговый счет, по завершении протезирования, он внесет реальные затраты — не исключено, что более высокие. Касса же не будет пересматривать свою долю, та останется стандартной.

Наконец потому, что клиенты зачастую не согласны на стандартное протезирование. Уж если тратиться, то на нечто более капитальное, надежное, эстетичное. Но счет будет выше! Из чего и складывается средняя плата 1300 евро, вносимая «средним» пациентом за «среднее» (но не стандартное!) протезирование.

Сегодня, например, многие заинтересованы в установке зубных имплантатов, интегрированных с челюстной костью. В этом случае плата подскакивает до пятизначного числа. Но больничная касса и в этом случае вносит свои «стандартные» 400-500 евро.

Читайте также
Хайтек во рту: зубы для протезирования будут заготавливать впрок, в виртуальном банке

Методику трехмерного сканирования зубов для их последующей замены разработала берлинская фирма NDI. Как сообщает Heise Online со ссылкой на журнал Technology Review, восстановление зубов на основе их 3D-моделей избавит пациентов от болезненных недостатков классических методик протезирования. Его можно будет проводить без высверливания челюсти и без обтачивания соседних зубов.

Читать полностью →

Может ли доля больничной кассы повыситься?

Бывают такие случаи. Важно, чтобы пациент знал о них заблаговременно.

Например, касса премирует пациентов за своевременную профилактику зубных болезней. Логика такова: если человек следит за состоянием зубов и регулярно посещает стоматолога, то необходимость протезирования возникает позже.

Рекомендовано посещать стоматолога для контрольно-профилактических осмотров два раза в год. Касса полностью оплачивает эти визиты, пациенту они ничего не стоят. Когда встает вопрос протезирования зубов, касса повышает свою долю оплаты, если подтверждено, что пациент являлся для профосмотров не реже одного раза в год на протяжении достаточно долгого времени.

Регулярность подтверждается так называемой «премиальной книжкой» (Bonusheft), в которой врач отмечает даты профилактики.

Если из «премиальной книжки» следует, что регулярные профосмотры проводились на протяжении пяти последних лет, то касса переймет не 50, а 60 процентов стоимости стандартного протезирования. Если на протяжении десяти последних лет, то 65 процентов.

Но в любом случае речь идет о процентах нормативной стоимости стандартного протезирования, а не о реальных расходах. Так, в рассмотренном выше случае протезирования четырех передних зубов 60-процентный Festzuschuss больничной кассы составит 572,70 евро, а 65-процентный 620,43 евро.

«Тяжелый случай», или Härtefall

Он предусмотрен для пациентов с невысоким уровнем доходов. Если доходы не превышают определенную границу, то касса перенимает все расходы по протезированию, пациент освобождается от платы.

Границы доходов, установленные на 2018 год, таковы:

  • не более 1218 евро в месяц для одинокого холостяка;
  • не более 1674,75 евро в месяц при одном члене семьи без собственных доходов;
  • не более 1979,25 евро в месяц при двух членах семьи без собственных доходов;

При большем количестве членов семьи без собственных доходов граница исчисляется так: 1979,25 евро в месяц на троих (сам пациент и два члена семьи) и по 304,50 евро на каждого следующего.

Врач, планирующий протезирование, не обязан знать материальное положение своего пациента. Поэтому пациент, чьи доходы не превышают указанной границы, должен сам позаботиться об освобождении от платежа: попросить врача, чтобы тот оформил его случай для больничной кассы как Härtefall.

Касса проверит доходы и заплатит за протезирование полностью. Для этого даже не надо предъявлять «премиальную книжку» — вопрос о Härtefall рассматривается без увязки с регулярностью профосмотров.

Но разумеется, если касса согласится освободить пациента от платежа, то она утвердит врачу только такой план, который соответствует нормам стандартного протезирования. Если пациент, тем не менее, захочет что-то подороже и будет готов доплатить из своего кармана, он рискует угодить в ловушку. Касса, усмотрев в этом факт наличия «скрытых доходов», отменит свое решение о стопроцентной оплате. За «сделайте мне красиво» придется заплатить как обеспеченному.

Нанесение керамического слоя на заготовки зубных протезов. Фото: aok.de

Что дает дополнительная зубная страховка?

Тот факт, что страховые гарантии при зубном протезировании носят облегченный характер, признают и сами больничные кассы. В последние годы они активно продвигают дополнительные зубные страховки — Zahnzusatzversicherung. Те, в отличие от основной медицинской страховки, не являются обязательными. Заключать или нет — каждый решает сам.

Для того, чтобы правильно решить, нужно точно знать, каковы реальные гарантии по дополнительной страховке. Некоторые полагают, что она перенимает все расходы на протезирование зубов. Это «полуправда».

Касса действительно оплатит сто процентов — но только по нормам стандартного протезирования! То есть Zahnzusatzversicherung функционирует точно так же, как Härtefall. С единственной разницей: не надо подтверждать «низкий» уровень доходов.

С другой стороны, за Zahnzusatzversicherung придется дополнительно платить. В среднем около 10 евро в месяц. К тому же в полисе могут содержаться неприятные крючки. Например, повышение платежей с возрастом. Еще крючок: страховка имеет пассивную начальную фазу (Wartezeit). Какую именно? Надо читать в полисе. От нескольких месяцев до нескольких лет. В пассивной фазе страховые гарантии не действуют. Только по ее истечении касса возьмется финансировать «новые зубы».


Читайте также:

Елена Шлегель

Старший редактор. Пассау


Поделиться
Отправить
Вотсапнуть
Класс
Поделиться
Отправить
Вотсапнуть
Класс